Author: Krystyna.Bartyzel
Last saved by: Joanna Woltmann
Company: Hewlett-Packard Company
Document comments: ZNAKI:3435

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach
oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając
prawidłową. Przykład: „~~pobieranie~~*/niepobieranie*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
do którego adresowana jest oferta

2. Rodzaj zadania publicznego^1) |
II. Dane oferenta(-tów)

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona
www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu

2. Dane osoby upoważnionej do składania
wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko,
numer telefonu, adres poczty elektronicznej)

III. Zakres rzeczowy zadania publicznego
1. Tytuł zadania publicznego |
2. Termin realizacji zadania publicznego^2) | Data rozpoczęcia | | Data zakończenia |
3. Syntetyczny opis zadania (wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji)

_____________________________
^1) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450, z późn. zm.).
^2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.

4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego

Nazwa rezultatu

Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)

Sposób monitorowania rezultatów / źródło
informacji o osiągnięciu wskaźnika

5. Krótka charakterystyka Oferenta, jego doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie oraz zasobów, które będą
wykorzystane w realizacji zadania

IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego
| Lp. | Rodzaj kosztu | Wartość PLN | Z dotacji | Z innych źródeł |
| 1. | Koszt 1 | | | |
| 2. | Koszt 2 | | | |
| 3. | Koszt 3 | | | |
| 4. | Koszt 4 | | | |
| 5. | Koszt 5 | | | |
| Suma wszystkich kosztów realizacji zadania | | | |

V. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań  podatkowych;
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na  ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / inną właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym ze składaniem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

| .............................................................................. | | Data .......................................................
| .............................................................................. | |
| .............................................................................. | |

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)